关于医疗保险相关问题解答_山东齐鲁社会保障服务有限公司

关于医疗保险相关问题解答

资讯中心 | 2020-03-18 14:51

1、职工参保人在异地发生的哪些住院费用需要办理现金报销？

答：在异地联网医疗机构未联网结算的住院费用；临时在异地期间突发急症产生的住院费用；自2019年7月1日起未办理转诊手续自行外出就医产生的住院费用；在异地突发急症死亡产生的费用。

2、现金报销的款项打到哪里？

答：现金报销的款项通常情况下注入其本人社保卡金融帐户区，也可注本人名下其他银行帐户。

3、未办理转诊手续，自行外出住院就医的报销比例是怎样的？

答：自2019年7月1日起，未办理转诊手续，自行外出住院就医的可以办理现金报销。符合医保规定的合规医疗费个人要先自负30%，其余的按职工医保政策报销。

4、职工医保参保人住院产生的哪些费用不予报销？

答：因犯罪发生的医疗费用；因自杀自残发生的医疗费用；因整形、美容发生的医疗费用；因保胎发生的医疗费用；因治疗不孕不育发生的医疗费用；在境外发生的医疗费用。

5、我是济南市职工医保参保人，手里没有社保卡，如何住院就医才能报销？

答：参保人尚未办理社保卡或社保卡已挂失的，可直接前往医院使用无卡就医功能完成就医和结算。如参保人已持有社保卡，但因临时丢失而无法出具社保卡的，应在就医前拨打社保卡挂失电话0531-68967600自助挂失，然后才能自动开通无卡就医功能。自助挂失时效为7天，挂失时效过后，无卡就医功能自动关闭，但已办理无卡住院的仍可正常完成无卡出院结算。

6、我出院结算时发现社保卡里钱不够怎么办？

答：出院结账时，需个人负担的部分可以使用社保卡个人账户金支付，也可以使用已交纳的住院押金、其他银行卡或现金付款。

7、使用医保住院时，医院说我是灰名单怎么办？

答：参保人处于灰名单状态时仍要使用社保卡办理住院登记和出院结算手续，打印医保发票。欠费原因造成的灰名单，不予报销；非欠费原因造成的灰名单，可以在出院后携带现金报销材料到社会保险经办服务大厅审核报销。

8、我门诊统筹（或门规）签约了一家医院，那我住院只能去这家医院吗？

答：正常享受待遇的济南市职工医保参保人，在济南市医保住院定点医院均可刷社保卡住院

9、职工医保参保人异地转诊转院第二次及以后住院就医还需要开转诊转院单吗？

答：参保人因同一疾病需多次到外地某城市的医疗机构住院治疗的，第二次及以后不需再办理转诊手续，提供上次出院记录或上次转诊转院单复印件通过传真或微信等方式报医保中心办理联网备案即可。

10、医院的哪个部门可以办理异地转诊备案？

答：由本市三级甲等定点医疗机构或市级以上定点专科医疗机构主治大夫提出转诊建议后，由医院的医保部门办理。

11、办理异地转诊备案后，在异地如何住院就医？

答：在异地的联网医疗机构（省内持身份证、跨省持卡）可直接联网住院就医，出院时直接结算即可报销。

12、办理入院手续或出院结算时出现异常应该如何处理？

答：职工参保人在异地住院就医联网结算若出现异常情况，请立即拨打0531-68987251、68967256，由医保中心工作人员及时进行处理。

13、职工参保人在异地住院就医联网结算，二次报销的待遇怎么享受？

答：目前，济南市职工医保参保人异地住院就医联网结算已经实现基本医保、二次报销等医保待遇“一单式”结算，无需再到医保中心办理手工报销。

14、退休人员的医保个人账户划入是退休金的4%，为什么每月查询到的划入都少18块钱呢？

答：我市退休职工医保个人账户划入比例为其基本养老金的4%，但每月划入账户的是基本养老金的4%再扣减18元。这是因为过去我们职工基本医疗保险只有住院统筹和大额救助，自2014年起增设了门诊统筹，还提高了大额救助的报销额度。门诊统筹筹资标准为每人每月10元，大额救助筹资标准为每人每月8元，通过调整医保个人账户的方式进行划拨，所以我们查询到的每月医保个人账户划入比基本养老金的4%少了18块钱。

15、以灵活就业身份缴纳职工医疗保险，退休时医疗缴费年限是否累计计算？

答：灵活就业人员缴纳职工基本医疗保险，实际缴费年限累计计算。2005年1月前的职工养老保险视同缴费年限和实际缴费年限均视同为医疗保险缴费年限。

16、之前缴纳过居民医疗保险，后参加职工医疗保险，咨询居民医保缴费年限能否累计成职工的年限？

答：不能累计计算，参保人就业后参加职工基本医疗保险，在退休时达不到职工基本医疗保险最低缴费年限的，其居民基本医疗保险的个人累积缴费额可以折抵职工基本医疗保险费补缴额，但居民基本医疗保险缴费年限不累计。

17、如何查询医保个人账户收入？

答：可通过济南社会保险事业中心网站查询：百度搜索济南社会保险事业中心—个人业务—注册登录（有账号直接登录）—点击社会保险即可查询五险。

但因获取数据来源方式、网络联通或更新时间问题，网络上查询到的医保个人账户有很大出入，建议参保人通过市民服务热线12345或本人持身份证到就近的人力资源社会保障中心、各区医保中心及医保部门设立的自助查询机进行查询。

18、济南市的参保职工，办理异地备案，为什么在济南药店提示异地卡不能使用，查询余额显示为0？

答：在我市参保缴费后办理长期驻外、异地备案的参保人，医保个人账户余额定期划拨至本人社保卡的金融区或中国银行异地银行卡，可取现使用，在药店消费无法使用社保区。

19、在我市定点医院住院怎么报销？

济南市职工医保的参保人，到定点医院去住院，只需要凭本人的医保电子凭证或社保卡办理住院和出院手续，在医院直接报销。

20、如何办理医保异地备案？

退休人员可以持异地户籍证明、异地居住证明办理回执或异地备案承诺书中的任意一项，在职人员提供外派工作证明。在我市、区县医保经办机构、便民服务中心、医保工作站均可以办理。

21、异地备案人员住院怎么报销？

退休后去外地长期居住或者长期驻外工作的参保人，要先到医疗经办机构办理异地备案手续，备案后在备案地区能异地联网的医院住院就都可以直接报销。异地备案半年后才可以变更或注销。

22、向济南以外的地方转诊转院怎么报销？

要先在济南市三级甲等医院或市级以上专科医院，由医院开一个转诊转院单。转诊转院单经过市、区县医保经办机构备案以后，在外地住院的费用就可以在出院时直接报销，但报销比例按政策规定降低10%。

23、异地突发急症住院能报销吗？

临时在外地突发急症住院，出院后带着住院发票、费用明细清单、住院病历复印件到市、区县医保经办机构或医保工作站报办理报销手续，但报销比例按政策规定降低10%。

24、自行外出住院能报销吗？

在济南没有办理转诊转院手续，自行到外地住院的费用也可以报销。出院后拿着住院发票、费用明细清单、住院病历复印件到市、区县医保经办机构或医保工作站办理报销手续。但个人要先自负合规住院费用的30%，剩下的费用再按正常比例报销。

25、急诊抢救无效死亡的费用能报销吗？

急诊抢救无效死亡的，虽然没有住院，但是也可以按照住院的报销比例来报销，而且没有起付线。家属直接带着急诊发票原件、急诊费用明细清单汇总、急诊病历等材料到市、区县医保经办机构或医保工作站办理报销手续。

26、住院前的120急救费用能报销吗？

经120救护车拉到医院住院，救护车上产生的医保目录内的费用可以报销。持120发票原件、费用明细清单、急诊病历等材料到市、区县医保经办机构或医保工作站办理报销手续。

27、生育期间发生的基本医疗费用能报销吗？

在生育期间发生的属于医疗保险支付范围的医疗费用，可以按照住院的规定报销。出院后带着住院发票、费用明细清单、住院病历复印件到市、区县医保经办机构或医保工作站办理报销手续。

28、什么是医保起付线？报销比例是多少？

职工医保起付线：医保报销的起点

职工医保在不同等级医院的报销比例

职工医保二次报销政策：职工年度个人医疗费负担累计超过1万元部分。

29、职工医保可以报销的大病特药有哪些？

目前我市职工医保可以报销的大病特药有7种：注射用依那西普、磷酸芦可替尼片、波生坦片、盐酸沙丙蝶呤片、盐酸达拉他韦片、注射用紫杉醇(白蛋白结合型)和盐酸多柔比星脂质体注射液。一个医疗年度内，大病特药2万元以内的部分由参保人自己负担，2万以上的部分由医保报销60%，最多能报20万。

使用这7种大病特药，参保人必须事先向大病特药的定点医院申请。可以在市医疗保障局官方网站上查定点医院、定点药店和责任医师。

30、如何申请职工医保的长期护理保险待遇？

参加济南市职工医保的参保人，处于失能或半失能状态并达到一定条件的，可以选择一家定点医护机构提交申请，符合条件的就可以享受长期护理保险待遇了。在市医疗保障局官方网站上可以查到定点医护机构的名单、地址和电话。

31、职工医保参保人如何在门诊看病？

先就近选择一家医院作为自己的普通门诊就医的医院，持本人医保电子凭证或社保卡与医院签约，即可享受普通门诊统筹报销待遇。

32、普通门诊统筹能报销多少？

每年的普通门诊医疗费用每年可以报销3000元。不同级别的医疗机构报销比例不一样，最高的是社区医疗机构，报销比例80%，起付标准400元；一二级、三级医疗机构报销比例分别为60%和40%，起付标准分别为700元和1200元。中医医疗机构起付标准下降20%。

33、普通门诊统筹最高报销3000元，以后医疗费用怎么办？

普通门诊统筹报销的钱超过3000元以后，个人自负部分可以与当年发生的住院、门诊慢性病（原门规病种）医疗费用共同累计，年累计超过1万元后可以给予二次报销，1万元以上、20万元以下报销比例为80%；20万元以上报销比例为90%，上不封顶。

34、门诊慢性病（原门规病种）有哪些？

目前我市门诊慢性病共有23种，分别是恶性肿瘤的治疗；慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗；精神障碍；慢性病毒性肝炎；肝硬化；再生障碍性贫血；结核病；系统性红斑狼疮；血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）；慢性肾衰竭（非尿毒症期）；糖尿病（有心、脑、肾、眼、酮症并发症之一）；高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)；肺心病(并发右心衰竭)；冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞)；脑血管病(并发后遗症)；慢性心力衰竭；癫痫；间质性肺疾病；重症肌无力；风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；帕金森氏病及综合征；多发性硬化。

35、哪些门诊慢性病（原门规病种）可以出院时直接在医院申请办理？

恶性肿瘤的治疗；慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）；慢性肾衰竭（非尿毒症期）；肺心病(并发右心衰竭)；慢性心力衰竭；癫痫；间质性肺疾病；重症肌无力；风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；帕金森氏病及综合征；多发性硬化；糖尿病（限支架患者）；高血压(限支架患者)；冠心病(限支架患者)；脑血管病(限支架患者)。

以上19个病种的住院患者可以在出院后向住院医院医保部门申请办理。

慢性病毒性肝炎；肝硬化；结核病患者，携带病历资料于每月前两周的周五上午（法定节假日除外）直接到市传染病医院申请办理。

精神障碍患者，携带病历资料于每周二至周四上午（法定节假日除外）直接到省精神卫生中心或市精神卫生中心申请办理。